Formulaire de contact - Mettre en oeuvre la méthode "Patient traceur" dans le cadre de la certification HAS des établissements de santé

Particulier / indépendant Entreprise

Sélectionnez ce mode si vous vous autofinancez.

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier

Ville

Code postal

Pays

Etes-vous rattaché(e) à un établissement pour le paiement de la formation ? ( si oui - faire une demande entreprise et non particulier) - merci *

Sélectionnez ce mode si c'est votre entreprise qui finance votre formation ou si vous souhaitez programmer une formation pour vos collaborateurs. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation.

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

SIRET

Adresse de l'entreprise *

Adresse de l'entreprise (Ville) *

Adresse de l'entreprise (Code postal) *

Adresse de l'entreprise (Pays)

Etat ou collectivité territoriale ?

Le participant 1 *

Le participant 2

Signataire de la convention *

Et si vous souhaitez organiser une formation intra, veuillez nous contacter

Personne en situation de handicap - nous contacter si besoin d'aménagement.

Autre participant

Nombre de participant à inscrire *

Contact facturation *

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par AGEVAL FORMATIONS afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité